ASAMBLEA DE DIOS AUTÓNOMA DE SANTIAGO

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(USO ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL)

FOLIO

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NOMBRES:		APELLIDOS:		RUT:	SEXO	FECHA DE NACIMIENTO
				-	MASCULINO FEMENINO	/ /

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DIRECCION	Nº	VILLA O POBLACIÓN	COMUNA	CIUDAD

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TELEFONOS		FAX	EMAIL	PÁGINA WEB
-	-	-

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ESTADO CIVIL	SOLTERO-A	CASADO-A	SEPARADO-A	ANULADO-A	VIUDO-A	OTRO
FECHA DE MATRIMONIO / /	NOMBRE COMPLETO DEL CONYUGE			ES MIEMBRO SI NO	ESPECIFICAR:

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TIPO DE INCORPORACION	ANEXO EN QUE SE CONGREGA HABITUALMENTE		INDIQUE EN QUÉ ESTAMENTOS PARTICIPA
BAUTISMO TESTIMONIO CARTA DE TRANSFERENCIA	CERRO NAVIA EL BOSQUE MAIPU RECOLETA RANCAGUA LA VICTORIA	JOSE MARIA CARO JULIO DAVILA SAN RAMON SAN ANTONIO PADRE HURTADO TEMPLO AV. MATTA	ESCUELA DOMINICAL LOLOS JOVENES JOVENES ADULTOS HERMANAS CORO MUSICOS

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IDENTIFICACION DEL GRUPO FAMILIAR

NOMBRES		APELLIDOS		MIEMBRO	FECHA DE NACIMIENTO	ACTIVIDAD	PARENTESCO
				SI NO	/ /
				SI NO	/ /
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OBSERVACIONES: